Formulir Pendaftaran Reseller

Daftar Reseller untuk Kota / Area

Bandung (Jawa Barat) Jakarta (Jabodetakbek)

Nama Lengkap

Kota Asal

Tanggal Lahir

Nama Kedai

Username Instagram

Alamat Email

Nomor Telepon

Melakukan Pembelian/Pendaftaran melalui

Admin Online Offline Store

Upload KTP